高額療養費制度

どのような制度ですか？

高額療養費制度とは、医療機関を受診したときにかかる診療費や治療費、調剤薬局などで処方される薬剤費などとして支払った医療費の負担が、1ヵ月（月の初めから終わりまで）の上限金額（自己負担上限額）を超えた場合に、自己負担分の医療費の給付を受けることができる制度です。
高額療養費制度は公的医療保険に加入している方なら誰でも使用可能で、IgG4関連疾患の治療に限らず、すべての医療費＊1が対象となります。

＊1 保険適用外の診療や、入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

【例】70歳以上・年収約370万円～770万円の場合（3割負担）100万円の医療費で、窓口の負担（3割）が30万円かかる場合
【例】70歳以上・年収約370万円～770万円の場合（3割負担）100万円の医療費で、窓口の負担（3割）が30万円かかる場合の図

私の自己負担限度額は？

70歳未満の方の上限額
70歳未満の方の上限額の表

注1つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担（70歳未満の場合は21,000円以上であることが必要です。）を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の給付対象となります。

70歳以上の方の上限額
70歳以上の方の上限額の表
  1. 注11つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の給付対象となります。
  2. 注270~74歳の方の自己負担割合は2割、75歳以上の方の自己負担割合は1割です（75歳以上でも、課税所得が28万円以上かつ年金収入＋その他の合計所得金額が200万円以上［複数世帯の場合は320万円以上］の方については2割負担となります）

高額療養費制度利用の手続きは？

高額療養費制度を利用する場合、①窓口で支払った後に払い戻しを申請する方法と、②治療の前に申請をして窓口での支払いを軽減する方法、の2つがあります。

①窓口で支払った後に払い戻しを申請する方法

医療費を支払った後に、加入している医療保険に申請すると、1ヵ月（月の初めから終わりまで）に自己負担上限額を超えた金額が払い戻されます。

窓口で支払った後に払い戻しを申請する方法のフロー図
  • ＊2申請手続きは加入している公的医療保険によって異なります。
  • ＊3払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書に基づいて審査が行われ、診療を受けた月から少なくとも3ヵ月後になります。

②治療の前に申請をして窓口での支払いを軽減する方法

事前に限度額適用認定証を申請し、窓口での支払い時に交付された認定証と健康保険証を提示することで＊4、ひと月の窓口での支払いを自己負担上限額までにすることができます＊5。なお、マイナンバーカードを保険証として利用している方は認定証の申請は不要です。

治療の前に申請をして窓口での支払いを軽減する方法のフロー図
  • ＊470歳以上で、年収が156万～約370万円および約1,160万円以上の方は認定証は発行されません（医療機関の窓口で健康保険証、高齢受給者証を提示することで自動的に自己負担上限額までの支払いとなります）。住民税非課税世帯の方は年齢にかかわらず「限度額適用・標準負担額減額認定証」の適用となります。
  • ＊5健康保険証の代わりに、70歳以上75歳未満の方は「高齢受給者証」、75歳以上の方は「後期高齢者医療被保険者証」が必要になります。
  • ＊6有効期限に達した後も必要な場合は、再度申請の手続きが必要です。
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